醫保熱點問答之城鄉居民醫保待遇

在定點社區衛生服務站（村衛生室）看病拿藥可以享受哪些報銷？

答：（1）普通門診報銷。年度內累計收取起付線20元，單次最高報銷30元，政策范圍內報銷比例為55%，年度封頂150元。

（2）“兩病”門診用藥專項保障。經診斷患有高血壓或糖尿病但未達到慢性病認定標準的，不設起付線，報銷比例55％，全年封頂150元。合并兩種疾病的，最高支付限額可累計為300元。

在定點社區衛生服務中心（鄉鎮衛生院）及其他一級醫院看病拿藥、住院可以享受哪些報銷？

答：（1）普通門診報銷。

（2）“兩病”門診用藥專項保障。

（3）門診慢特病報銷?；疾『蠼浾J定符合80種疾病范圍的，普通慢性病門診看病拿藥政策范圍內報銷比例60%，特殊慢性病門診看病拿藥的費用一個年度內比照一次住院的方式報銷。

（4）住院報銷。超過200元“門檻費”的可報費用按85%比例報銷，封頂線30萬元。

在定點縣級醫院及其他二級醫院看病拿藥、住院可以享受哪些報銷？

答：（1）“兩病”門診用藥專項保障。

（2）門診慢特病報銷。

（3）住院報銷。超過500元“門檻費”的可報費用按80%比例報銷，封頂線30萬元。

在市屬三級定點醫院看病拿藥、住院可以享受哪些報銷？

答：（1）門診慢特病報銷。

（2）住院報銷。超過700元“門檻費”的可報費用按75%比例報銷，封頂線30萬元。

在市域外或省外定點醫院看病拿藥、住院可以享受哪些報銷？

答：（1）門診慢特病報銷。

（2）住院報銷。市域外（不含省外）醫療機構：辦理轉院手續、急診住院的，按市域內各定點醫療機構的級別起付線增加一倍，范圍內報銷比例降低5%，兜底50%。（徐州礦山醫院、徐州市腫瘤醫院、徐州兒童醫院、徐州礦務集團總醫院、徐州醫科大學附屬醫院為我市毗鄰省外醫療機構，報銷待遇參照本項報銷比例執行）。自行前往外地未辦轉院手續的，起付線增加一倍，報銷比例在辦理手續的基礎上再降低10%，兜底40%。省外醫療機構：起付線按當次住院總費用20%計算（不超過2000元按2000元計算，最高不超過1萬元），辦理轉院手續、急診住院的，政策范圍內報銷比例60%，兜底45%。自行前往外地未辦手續的，政策范圍內報銷比例為50%，兜底35%。

對普通住院發生的符合規定的醫藥費用實行保底報銷，保底報銷比例省內醫療機構50%，省外醫療機構45%。惡性腫瘤（放化療、靶向治療、免疫治療）、白血病、腦癱康復、慢性腎衰竭（尿毒癥期）、精神障礙（重型）五類特殊慢性病患者，同一年度在同一家醫院按此類疾病規范療程住院治療的，只收取年度內首次起付線。

聽說基本醫保報銷后如果個人看病費用比較多，還可以享受“二次報銷”，有這樣的醫保規定嗎？

答：“二次報銷”一般指的是城鄉居民大病保險待遇。參加我省城鄉居民基本醫保的人員都會自動獲得城鄉居民大病保險待遇資格。普通參保人員在一個保險年度內，個人負擔的合規醫藥費用累計超過大病保險起付線1.5萬元的部分給予報銷，報銷比例：起付線以上5萬元以內，范圍內報銷比例60%；5-10萬元，范圍內報銷比例65%；10-20萬元以內，范圍內報銷比例75%；20萬元以上，報銷比例80%。最高支付限額：一個保險年度內，省內醫療機構大病保險封頂線為30萬元，省外醫療機構大病保險封頂線為20萬元。

特困人員、低保對象、返貧致貧人口大病保險起付線7500元，分段報銷，報銷比例再提高5個百分點，無封頂線。

城鄉居民到市外住院時辦理轉診和不辦理轉診，起付標準、報銷比例有區別嗎?

答：有區別。

（1）市域外（不含省外）醫療機構：辦理轉院手續、急診住院的，按市域內各定點醫療機構的級別起付線增加一倍，范圍內報銷比例降低5%，兜底50%。（徐州礦山醫院、徐州市腫瘤醫院、徐州兒童醫院、徐州礦務集團總醫院、徐州醫科大學附屬醫院為我市毗鄰省外醫療機構，報銷待遇參照本項報銷比例執行）。自行前往外地未辦手續的，起付線增加一倍，報銷比例在辦理手續的基礎上再降低10%，兜底40%。（2）省外醫療機構：辦理轉院手續、急診住院的，起付線按當次住院總費用20%計算（不超過2000元按2000元計算，最高不超過1萬元），范圍內報銷比例60%，兜底45%。自行前往外地未辦手續的，起付線按當次住院總費用20%計算，報銷比例為50%，兜底35%。